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黑龙江省医疗保障局关于规范医疗保障基金使用
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摘要：各市(地)、县(市)医疗保障局: 为维护医疗保障基金安全，规范医疗保障基金使用，加强基金收支的监督管理，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险基金财务制度》等有关法律
各市(地)、县(市)医疗保障局:
为维护医疗保障基金安全，规范医疗保障基金使用，加强基金收支的监督管理，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险基金财务制度》等有关法律法规规定，现就规范医疗保障基金使用问题通知如下:
一、加强医疗保障基金使用风险防控
(一)进一步加强基本医疗保障基金收支预算管理。各统筹地区要认真执行社会保险基金财务制度，按年度编制基本医疗保障基金收支预算。编制基金收入预算应综合考虑当地经济发展水平、职工工资收入水平、医疗保障覆盖面、医疗保障筹资比例、参保人员年龄结构、个人账户划入比例等因素;编制基金支出预算应综合考虑当地参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。各统筹地区要结合医疗保障基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。
(二)医疗保障基金纳入社会保险基金财政专户，实行“收支两条线”管理。基金按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用。基金之间不得相互挤占和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算。
(三)建立基本医疗保障基金运行监测情况分析和风险预警制度。各地要利用医疗保障信息系统，构建医疗保障基金运行分析和风险预警系统，将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标，加强对医疗保障基金运行情况的分析。除一次性预缴基本医疗保险费外，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6—9个月平均支付水平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态。城乡居民基本医疗保险的基金风险预警指标，各地可根据当地实际具体确定。
(四)妥善解决统筹基金结余当期收不抵支问题。统筹基金出现当期收不抵支的统筹地区，要认真查找超支原因，通过参保扩面、应收尽收、历史欠费清收、改进结算方式、加强支出管理等途径，控制费用支出不合理增长。
二、严格医疗保障基金支出使用管理
(一)严格执行医保基金的支出范围。根据医疗保障基金支付范围和年度基金预算，按照医疗保障的项目和标准安排基金支出，任何地区、部门、单位、个人不得随意增加支出项目、扩大享受人员范围、提高支付标准、虚报冒领及骗取、套取基金。
(二)基金支付需严格履行申报审核程序。经办机构根据财政部门批复的社会保险基金预算，在规定时间内向同级财政部门提交用款计划。经财政部门审核拨付基金后，经办机构应在规定时间内支付待遇。
(三)改进费用结算方式。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费，扩大按病种付费的病种范围，加快推进按疾病诊断相关分组付费试点。对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
(四)及时足额拨付医保资金。经办机构要在确保资金安全的前提下，进一步优化医疗费用结算程序，缩短医疗费用结算时限，加快资金拨付进度，对符合规定的医疗费用，在两定医药机构申报费用后的30个工作日内完成审核并拨付。有条件的医保经办机构可以按协议约定向定点医疗机构预付一部分医保资金。认真清理欠付定点医药机构医保资金问题，按照“新官理旧账”的原则，妥善解决好陈欠资金问题。
(五)基金当年入不敷出时，按以下顺序保障基金支付:一是动用历年滚存结余中的存款;二是建立基金调剂金的地区由上级调剂安排;三是同级财政部门给予补贴;四是在财政给予支持的同时，按照有关规定报批后调整社会保险缴费比例或待遇支付政策。
三、强化医疗保障基金使用监管
(一)医疗保障行政部门应当加强对医疗保障基金使用的行政监管。建立医疗保障基金欺诈防范机制，严厉打击欺诈骗保等行为的发生;建立和完善基金内部审计制度，对经办机构的业务、财务、安全情况，以及内部控制制度建立、支付医疗保障待遇、签订服务协议情况等进行监督检查;及时组织整改审计发现的问题;依法受理医疗保障基金违法违规行为举报，组织核查问题线索，依法处理医疗保障领域违法违规行为。
文章来源：《黑龙江科学》 网址: http://www.hljkxzz.cn/zonghexinwen/2020/0917/638.html